¹Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin, Medizinische Universität Wien, Referenz­zentrale für Impfungen, Reise- und Tropenmedizin des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumenten­schutz; ²Zentrum für Reisemedizin, Wien; ³Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umwelt­medizin, Medizinische Universität Graz; ⁴Swiss Tropical and Public Health Institute, Basel; Infektiologie und Spitals­hygiene, Kantons­spital, St. Gallen; ⁵traveldoc, Wien; ⁶Zentrum für Virologie, Medizinische Universität Wien; ⁷Universitäts­klinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität Innsbruck; ⁸FA für Kinder­heilkunde, St. Marein im Mürztal; ⁹Klinische Abteilung für Infektionen und Tropen­medizin, Universitäts­klinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien; ¹⁰Universitäts­klinik für Innere Medizin II (Infektiologie, Immunologie, Pneumologie, Rheumatologie), Medizinische Universität Innsbruck; ¹¹4. Medizinische Abteilung mit Infektiologie, SMZ Süd KFJ-Spital der Stadt Wien

Neue Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezüglich der Impfungen gegen Gelbfieber und gegen Tollwut haben zu Diskussionen in Fachkreisen und in der Folge zu unterschiedlichen Vorgangsweisen in mehreren europäischen Ländern geführt.

Um keine Verunsicherung bei Ärzteschaft wie auch Reisenden zu erzeugen, ist das Ziel dieses Experten­statements (erstellt von der Österreichischen Gesellschaft für Vakzinologie in Kooperation mit der Referenz­zentrale für Impfungen des Sozial­ministeriums [ISPTM, MedUniWien], der Österreichischen Gesellschaft für Infektions­krankheiten und Tropen­medizin und der Österreichischen Gesellschaft für Tropen­medizin, Parasitologie und Migrations­medizin), eine Harmonisierung der Impf­empfehlungen auf der Basis der vorliegenden wissen­schaftlichen Evidenz sowie von fachlichen / theoretischen Überlegungen einheitlich für Österreich zu erarbeiten. Abgesehen von den genannten zwei Impfungen gehören auch Impfungen gegen Japanische Enzephalitis, Typhus und Meningokokken zu den Reise­impfungen mit speziellen Indikations­stellungen, die ebenso immer wieder zu unterschiedlichen Empfehlungen und Vorgangs­weisen geführt haben.

Die in der Folge erarbeiteten Empfehlungen sollen daher als Ergänzung zu den im Österreichischen Impfplan beschriebenen Reise­impfungen verstanden werden.

1. Gelbfieber

1.1 Epidemiologie

Relativ rezente Ausbrüche von Gelbfieber („Yellow Fever“ – YF) in Angola [1], Brasilien [2] und anderen südamerikanischen Ländern zeigen, dass YF in Endemie­gebieten nach wie vor ein Problem darstellt. Dazu kommt noch, dass die Inzidenz humaner Gelbfieber­fälle durch Impf­aktionen im Land beeinflusst wird [3] und somit das tatsächliche Risiko für Reisende nicht immer direkt von den Erkrankungs­zahlen der Lokal­bevölkerung abgeleitet werden kann.

Weiters wurden bei dem Ausbruch in Angola 2016 einige ungeimpfte chinesische Arbeiter angesteckt, was auf die Gefahr hinweist, dass YF auf den asiatischen Kontinent übertragen werden könnte, der zwar zurzeit frei von YF ist, wo es aber geeignete Vektoren in reicher Zahl gäbe [1].

Alleine in Süd­amerika sind zwischen August 2016 und August 2018 mindestens 13 ungeimpfte europäische Reisende an Gelbfieber erkrankt, während es zwischen 1999 und August 2016 nur insgesamt sechs Fälle bei Touristen in ganz Süd­amerika gab [4 – 6]. Dies zeigt eine für die Reise­medizin gravierende Änderung der epidemiologischen Verhältnisse.

Die folgenden Abbildungen zeigen Karten zur Verbreitung von YF und zu den WHO-Impfempfehlungen für Afrika (Abb. 1a) und Südamerika (Abb. 1b).

Abbildung 1a: Gelbfieber in Afrika Quelle: modifiziert nach [7] Stand der Karte: September 2016 Click on the figure icon to see higher resolution

Abbildung 1b: Gelbfieber in Südamerika Quelle: modifiziert nach [7] Stand der Karte: Mai 2018 Click on the figure icon to see higher resolution

1.2 Impfstoffe

Der seit vielen Jahren verfügbare Impfstoff (Stamaril^®) ist ein auf Hühner­embryonen gezüchteter 17D-Lebendvirus-Impfstoff, der eine ausgezeichnete Immun­antwort auslöst und in der Regel kaum krankmachende Eigenschaften besitzt. Er kann ab dem vollendeten 9. Lebens­monat eingesetzt werden (in Ausnahme­fällen Zulassung ab dem 6. Lebens­monat).

Als Kontra­indikationen gelten Hühner­eiweiß­allergie, Dysfunktion der Thymus­drüse, Myasthenia gravis sowie Fieber ≥ 38 °C, akute Erkrankungen, Immun­defekte, fort­geschrittene maligne Erkrankungen, Kinder unter sechs Monaten, HIV-Infektionen (uneingeschränkt bei CD4⁺-Zellzahl > 500 / mm³; Nutzen-Risiko-Abwägung bei CD4⁺-Zellzahl zwischen 200 und > 499 / mm³). Es besteht allerdings eine strenge Indikations­stellung bei Personen > 60 a sowie in der Schwangerschaft (siehe Nebenwirkungen). Da eine Übertragung des Impf­virus­stamms von der stillenden Mutter auf das Kind gezeigt wurde [8], soll die Impfung möglichst auch nicht in der Still­periode durch­geführt werden.

1.3 Nebenwirkungen

Trotz allgemein guter Verträglichkeit der Gelbfieber­impfung kann es selten, aber doch bei bestimmten Personen­gruppen zum Auftreten schwerer Neben­wirkungen kommen. Diese Tatsache führte dazu, die Impf­indikation strenger zu stellen und auch die tatsächliche Schutz­dauer zu hinterfragen.

Entsprechend präzisen Beschreibungen sind schwere viszerotrope (AVD) oder neurotrope (AND) Neben­wirkungen nach Gelbfieber­impfung möglich. In einer Studie wurde die Inzidenz dieser Neben­wirkungen mit 0,8 / 100.000 (AND) bzw. 0,3 / 100.000 (AVD) berechnet. Allerdings traten nahezu alle diese Neben­wirkungen nach Erstimpfung auf [9]. Laut CDC gab es 14 schwere Neben­wirkungen (SAE) nach YF-Boosterungen [10, 11]. Von diesen 14 schienen jedoch nur fünf Patienten wirklich schwer krank zu sein, darunter ein Fall von neurologischen und drei Fälle von viszeralen Erkrankungen. In Anbetracht der hohen Zahl von über 400 Millionen Dosen der Gelbfieber­vakzine, die bislang verimpft wurden (davon allerdings nur ein relativ kleiner Teil an Reisende) [11], scheint die Rate an „severe adverse events“ (SAE) nach YF-Booster extrem gering zu sein, wenngleich das genaue Verhältnis von SAE nach primärer Impfung vs. Boosterung nicht bekannt ist.

1.4 Impfung

Mit 11. Juli 2016 hat die WHO den Beschluss gefasst, die Gültigkeits­dauer einer Gelbfieber­impfung von „zehn Jahre“ auf „lebenslang“ anzuheben [12, 13].

Laut dem „Yellow Book 2018“ der US-amerikanischen „Centers for Disease Control and Prevention“ (CDC) werden einige Personen­gruppen bzw. Umstände definiert, bei denen von der einmaligen, lebenslang gültigen Gelbfieber­impfung abgewichen werden sollte [7]:

• Personen, denen die Erstimpfung im Kleinkindesalter (< 2 Jahre) oder während einer Schwangerschaft, unabhängig vom Schwangerschafts­trimester, verabreicht wurde, sollten vor einer Reise in ein Risiko­gebiet eine weitere Impfung erhalten.
• Wenn die Gelbfieber­impfung gleichzeitig mit einer weiteren Lebend­impfung wie MMR gegeben wird, kann dies die Dauer des Impf­schutzes verringern, und eine Gelbfieber­impfung sollte (wie bis dato) nach zehn Jahren erneut gegeben werden.
• Ebenso sollten Empfänger einer hämatologischen Stammzell­transplantation (HSCT), die vor der HSCT eine Gelbfieber­impfung erhalten haben, nach der HSCT – sobald sie ausreichend immun­kompetent sind (Mindestabstand zwei Jahre) – eine weitere Gelbfieber­impfung bekommen, sofern sie in Risiko­gebiete fahren.
• HIV-infizierte Personen sollen alle zehn Jahre erneut geimpft werden (eventuell auch in kürzeren Intervallen), sofern sie ein Gelbfieber­risiko haben.
• Schließlich sollte auch bei Labor­personal, das mit Wildtyp-Gelbfieber­virus zu tun hat, alle zehn Jahre ein Antikörper­status (NT IgG) gemacht und falls nötig aufgefrischt werden.
• Reisende, die planen, eine längere Zeit in einem Endemie­gebiet zu verbringen oder in besonders hochendemische Gebiete wie das ländliche Westafrika zu fahren (insbesondere während der Jahres­zeit mit den höchsten Übertragungs­raten) oder sich in einem Ausbruchs­gebiet aufzuhalten, sollten mit einer weiteren Impfung aufgefrischt werden.

Letztere Empfehlung des Yellow Book scheint auf den ersten Blick im Gegensatz zur oben beschriebenen WHO-Empfehlung zu stehen. Allerdings muss in Erinnerung behalten werden, dass die WHO-Empfehlungen primär Menschen in Endemie­gebieten betreffen und nicht Reisende, die eine verhältnis­mäßig kleine Risiko­klientel darstellen.

Darüber hinaus gibt es für die lebens­lange Schutz­wirkung der Gelbfieber­impfung nach einer einzelnen Impfdosis bei Reisenden aus Nicht-Endemie­gebieten keine belastbaren Daten, wie auch jüngst eine detaillierte Recherche des kanadischen CATMAT belegt [14]. Die meisten Teilnehmer an den Studien zu diesem Thema stammten entweder aus Endemie­gebieten oder hatten lang dort gelebt, so dass eine Boosterung der Impfantwort durch natürliche Exposition nicht auszuschließen ist. Auch die Analyse­methoden, mit denen die Immun­antwort nach Gelbfieber­impfung gemessen wurde, waren unterschiedlich.

Eine Studie von Niedrig et al. zeigte, dass nach 17D-Gelbfieber­impfung in den Jahren 2 bis 10 bereits 18,5 % der Probanden (dies waren Personen, die sich zum Teil länger in Endemie­gebieten aufgehalten hatten) im Neutralisations­test nicht mehr schützende Titer von ≥ 1 : 10 aufwiesen; nach 11 bis 38 Jahren waren es 25,5 % [15]. Ob diese serologischen Ergebnisse als unmittelbarer Anhalts­punkt für den Schutz herangezogen werden können, ist unklar.

Eine weitere rezente Studie zeigt nun sehr deutlich, dass bei gesunden Reisenden, die vor mehr als zehn Jahren (Bereich zwischen 10 und 53 Jahren; im Mittel 15 Jahre) gegen Gelbfieber geimpft wurden, nur mehr 82 % im PRNT („Plaque Reduction Neutralization Test“) positiv und somit sicher geschützt waren [16].

Dokumentierte Impfversager nach Gelbfieber­impfung sind hingegen bisher ausnahmslos innerhalb der Zehn-Jahres-Frist nach der Impfung beobachtet worden und nicht erst später, wie die WHO bereits festgestellt hat [13]. Diese Daten deuten auf ein primäres Versagen des Angehens der Impfung hin, ein Phänomen, das bei allen Lebend­impfungen vorkommen kann [17].

In einer brasilianischen Studie zeigte sich die Abnahme der Seroprotektions­rate von 93 % ein Jahr nach Gelbfieber­impfung auf bis zu 76 % nach zehn bis elf Jahren [18]. Die Rate an Impfversagern könnte unterschätzt werden – so zeigten sich in einer Analyse der zwischen 1973 und 2008 in Brasilien aufgetretenen YF-Fälle, dass 52 % der Erkrankten gegen Gelbfieber geimpft waren, allerdings in einem zeitlichen Abstand von mehr als zehn Jahren (nur 3 % der Erkrankten waren innerhalb der letzten zehn Jahre geimpft worden) [19]. Überdies besteht hier die Unsicherheit der korrekten Impfstoff­lagerung und -applikation im Rahmen einer Serien­impfung.

Für eine adäquate Immun­antwort nach Kontakt mit dem YF-Virus ist auch eine T-Zell-Reaktion erforderlich, die nur durch repetitive Stimulation zustande kommt; dies mag – wie bereits erwähnt – in Endemie­gebieten gegeben sein, nicht jedoch bei Reisenden aus Nicht-Endemie­gebieten. Zudem dürfte die YF-Inkubationszeit von nur drei Tagen zu kurz sein, um rechtzeitig eine ausreichende T-Zell-Reaktion zustande­zubringen [20].

Somit liegen zusammenfassend keine klaren Daten bei großen Kollektiven – vor allem aber bei Reisenden – vor, die generell eine lebenslange Schutz­wirkung der Gelbfieber­impfung untermauern würden [14].

Neben den medizinischen / immunologischen Überlegungen zur Validität einer einmaligen, lebenslang geltenden Gelbfieber­impfung können auch logistische Probleme bei der Einreise in das Zielland auftreten, da noch längst nicht alle Staaten (vor allem in Afrika) die neue Regelung akzeptieren. Einreise­probleme können daher auftreten, wenn die Gelbfieber­impfung mehr als zehn Jahre zurück­liegt und vor Einreise keine Auffrischung verabreicht wurde (es empfiehlt sich eine Anfrage in der zuständigen Botschaft).

1.5 Empfehlungen

• Personen, die bereits eine Gelbfieber­impfung erhalten haben, sollten nach Ablauf von zehn Jahren erneut eine Impfung erhalten, sofern sie eine Reise in ein rezent aktives Endemie­gebiet planen. Die Definition dieser Gebiete ist den jeweils aktuellen Karten (z. B. der WHO) zu entnehmen (s. Punkt 1.1). Dies gilt in besonderem Maß für:
  • Personen, die zeitgleich mit der Gelbfieber­impfung eine Lebend­impfung erhalten haben
  • Kinder, die vor dem zweiten Geburtstag erstmalig geimpft wurden
  • Frauen, die während der Schwangerschaft geimpft wurden
  • HIV-Infizierte (cave CD4⁺-Zellzahl)
  • Personen nach Stammzell­transplantation, sofern seit der Transplantation mehr als zwei Jahre verstrichen sind und der Patient immunologisch unauffällig ist
  • Personen, die nach Gelbfieber­impfung eine starke immun­suppressive Therapie erhalten haben und sich wieder in einem immun­kompetenten Zustand befinden
  • Personen, die unter geringgradiger Immun­suppression (z. B. Kortison­therapie) geimpft wurden
• Personen, die noch keine Impfung erhalten haben, werden im Einklang mit den WHO-Empfehlungen zunächst einmal gegen Gelbfieber geimpft. Da die Datenlage für eine nur einmalige Impfung nach dem WHO-Schema derzeit relativ gering ist, sollte bei dieser Gruppe das weitere Vorgehen erst zehn Jahre nach der Erst­impfung entschieden werden, da vermutlich zu diesem Zeitpunkt bereits mehr Langzeit­daten vorliegen werden.
• Darüber hinaus kann als Entscheidungs­hilfe, ob eine Boosterung erfolgen soll, ein Neutralisations­test (NT) angeboten werden; dies vor allem bei Personen mit fraglichem Impf­erfolg infolge möglicher (gering­gradiger) Immun­suppression oder entsprechender Umstände (siehe oben).
• Bei unklaren Einreise­vorschriften (kann an der jeweiligen Botschaft erfragt werden) kann eine erneute Impfung nach zehn Jahren empfehlens­wert sein.
• Eine erneute Impfung nach zehn Jahren ist bei jenen Personen, die diese Impfung nur aus formalen Gründen (Einreise­bestimmungen in Länder ohne Gelbfieber­risiko, Kreuz­fahrten etc.) erhalten haben, nicht vorgesehen.

2. Tollwut

2.1 Epidemiologie

In Westeuropa konnte die Tollwut durch groß angelegte Impfaktionen für Füchse weitgehend zurückgedrängt werden. Österreich (und ganz Westeuropa) wurde 2008 von der WHO für tollwutfrei erklärt. Dies gilt jedoch nicht für Ost­ und Südost­europa, und es gilt nur für die sogenannte klassische oder terrestrische Tollwut, die in Europa in erster Linie von Füchsen übertragen wurde. Die großen Problem­areale der Tollwut liegen in Asien, Afrika und Teilen von Süd­amerika (siehe Abb. 2).

Abbildung 2: Tollwutverbreitung weltweit Quelle: modifiziert nach [21] Click on the figure icon to see higher resolution

Daneben gibt es jedoch auch die Fledermaus-Tollwut, die in Westeuropa vereinzelt noch vorkommen kann, vor allem aber in Afrika und Süd­amerika auftritt.

Epidemiologisch gibt es zwei Formen der terrestrischen Tollwut:

1. die sogenannte sylvatische Wut mit dem primären Zyklus Fuchs zu Fuchs, wobei andere Tiere oder auch der Mensch nur selten angesteckt werden, und
2. die urbane Wut mit dem primären Zyklus Haushund zu Haushund, bei dem es viel häufiger zu menschlichen Ansteckungen kommt, wenn der Mensch in engem Kontakt mit dem domestizierten Tier lebt. Dieser Typ ist vor allem in ressourcen­armen Ländern vorherrschend.

Weltweit sterben jährlich mindestens 50.000 Menschen an Tollwut [22]. In großen Teilen Afrikas, Latein­amerikas und Asiens ist das Ansteckungs­risiko dementsprechend hoch [23].

2.2 Impfstoffe

Von den modernen Gewebekultur­impfstoffen ist derzeit nur Rabipur^® in Österreich zugelassen. Andere Impf­stoffe wie Imovax rabies^® Human-Diploid-Cell-Vaccine oder Tollwut-Impfstoff Mérieux^® können allenfalls über die internationale Apotheke bestellt werden (z. B. bei besonderen Indikationen, wie Hühner­eiweiß­allergie, kann auf einen humanen Diploid­zell-Impfstoff zurück­gegriffen werden).

Bei Rabipur^® handelt es sich um ein auf Hühner-Embryonal­zellen gezüchtetes, inaktiviertes Tollwut-Virus (Stamm Flury LEP), das Spuren von Antibiotika enthält.

Die Impfung kann bei Kindern jeden Alters und Erwachsenen verwendet werden. Sie wird laut Zulassung i.m. in den M. deltoideus (bei Kindern unter zwei Jahren antero­lateral in den Ober­schenkel) appliziert und soll nicht intra­gluteal, intra­vasal oder subkutan verabreicht werden. Eine intra­dermale Applikation ist jedoch zulässig, siehe unten.

2.3 Impfschemata

Die Zulassung von Rabipur^® umfasst folgende prä­expositionelle Schemata zur intra­muskulären Anwendung:
Tag 0 – 7 – 21/ 28 oder ein
Kurzschema: Tag 0 – 3 – 7.

Seit 2017 empfiehlt die WHO [24] für die präexpositionelle Impfung nur noch zwei Teil­impfungen. Diese werden an den Tagen 0 und 7 verabreicht. Dazu existiert erst eine einzige Publikation [25] (zu Details aus dieser Studie siehe weiter unten). Darüber hinaus ist laut WHO die intra­muskuläre mit der intra­dermalen Applikation in der Wirksamkeit vergleichbar (Letztere hat den Vorteil des geringeren Impfstoff­verbrauchs). Eine intradermale Dosis entspricht 0,1 ml (max. 0,2 ml), eine intra­muskuläre Dosis 1,0 ml (d. h. einer ganzen Ampulle Impfstoff). Werden für die intra­dermale Applikation 0,1 ml gewählt, dann müssen pro Impf­termin je zwei simultane Applikationen stattfinden [25] (als Alternative können pro Termin 1 x 0,2 verabreicht werden, was jedoch in der angegebenen Studie nicht untersucht wurde). Bei Personen mit Immun­defizienz sollte eine dreimalige intra­dermale (oder i. m.) Applikation stattfinden (0 – 7 – 21/ 28) [22].

Obwohl dieses Schema in erster Linie für ressourcen­arme Länder entwickelt wurde, um Impfstoff so ökonomisch wie möglich einzusetzen, wird es von der WHO ausdrücklich auch für Reisende empfohlen. In Anbetracht entsprechender Studien [25] und der Tatsache, dass bei entsprechender Exposition in jedem Fall erneut zwei Impfungen durch­geführt werden müssen, lässt sich ein reduziertes präexpositionelles intra­dermales Impf­schema sicherlich recht­fertigen.

Soentjens et al. verglichen in einer Studie mit 500 gesunden Erwachsenen ein Zwei-Dosen-Schema mit einem Drei-Dosen-Schema der Tollwutimpfung [25]. Die Probanden erhielten entweder jeweils zwei i.d. Dosen von 0,1 ml Impfstoff an den Tagen 0 und 7 oder das damalige Standard­schema mit einer Dosis von 0,1 ml i.d. an den Tagen 0, 7 und 28. Es handelte sich um eine Nicht­unterlegenheits-(„Non-Inferiority“)-Studie. Ein bis drei Jahre nach der Grund­immunisierung erhielten die Teilnehmer eine Booster­dosis von einmal 0,1 ml i.d., um die Booster­bar­keit zu testen. Der primäre Endpunkt bestand im Prozentsatz jener Personen, die sieben Tage nach der Boosterung einen adäquaten Antikörper­spiegel von > 0,5 IU / ml aufwiesen. Der primäre Sicherheits­endpunkt war definiert als die Rate der Personen, die nach Grund­immunisierung oder Boosterung unerwünschte Reaktionen entwickelten [25]. Alle Teilnehmer in beiden Gruppen erreichten den primären Endpunkt eines adäquaten Anti­körper­spiegels. Allerdings hatten die Teilnehmer, die zweimal mit der Doppel­dosis geimpft wurden, ein signifikant höheres geometrisches Mittel von 37 IU / ml im Vergleich zur anderen Gruppe, die ein geometrisches Mittel von 25 IU / ml erreichte (p < 0,001). Insgesamt traten drei schwere Neben­wirkungen auf, eine nach der Grund­immunisierung, zwei nach der Boosterung. Lokal­reaktionen an der Injektions­stelle kamen tendenziell unter dem Drei-Dosen-Schema häufiger vor als unter dem Zwei-Dosen-Schema, waren jedoch zumeist leicht und vorüber­gehend [25].

2.4 Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Als Kontraindikationen für die präexpositionelle Gabe gelten schwere Überempfindlichkeit gegenüber Impfstoff­bestandteilen und schwere fiebrige Erkrankungen. Bei klinisch manifester und schwerer Hühner­eiweiß­allergie sollte prä­expositionell ein nicht auf Hühnerei­basis produzierter Impfstoff bevorzugt werden (z. B. ein auf Verozellen / humanen diploiden Zellen hergestellter Impfstoff).

Für die post­expositionelle Prophylaxe wird aufgrund des letalen Verlaufs der Erkrankung auf keine Kontra­indikationen eingegangen.

An Nebenwirkungen sind möglich: lokale Schmerzen und Verhärtungen an der Stich­stelle, Fieber, Schüttel­frost, Kopf­schmerzen, Haut­reaktionen (Über­empfindlich­keit bis Schock), angst­bedingte Reaktionen, Myalgie, Arthralgie, gastro­intestinale Störungen, sehr selten Enzephalitis oder Guillain-Barré-Syndrom.

2.5 Ziele der Tollwutimpfstrategie

Tabelle 1 zeigt die Ziele, die mit einer Tollwut­impfung erreicht werden müssen.

Tabelle 1: Begründung und Ziele der „neuen“ Tollwutimpfstrategie • Priming mit so wenig Dosen wie möglich • Lebenslanger Erhalt der Memoryzellfunktion • Lebenslange Boosterbarkeit • Awareness der Reisenden bezüglich möglicher Tollwut­exposition und der post­expositionellen zusätzlichen Applikation von zwei Impfdosen (Tage 0 und 3) • Absolute Sicherheit, dass jedes verwendete Impfschema die Tollwut­erkrankung verhindert Quelle: Hatz C

Von diesen Punkten ist die – möglichst lebenslange – Booster­barkeit und damit der sichere Schutz nach Auffrischungs­impfung im Fall einer Exposition zweifellos der wichtigste.

Bezüglich der Boosterbarkeit nach längerer Zeit ist auf die Studien von Suwansrinon et al. [26] und Khawplod et al. [27] zu verweisen. Sie untersuchten prospektiv Personen, die eine prä- oder post­expositionelle Rabies­impfung mit Gewebekultur-Impfstoffen i.d. oder i.m. erhalten hatten. Die Impfungen lagen fünf bis 21 Jahre zurück. Zu Beginn der Studie waren bei allen Probanden messbare Spiegel neutralisierender Antikörper vorhanden. Sie erhielten dann einen Booster von 0,1 ml Impfstoff i.d. an den Tagen 0 und 3. Neutralisierende Antikörper wurden an den Tagen 5, 7 und 14 bestimmt. Alle bis auf einen Probanden zeigten eine beschleunigte Antikörper­antwort nach den beiden Boostern. Im Mai 2018 erschien ein systematischer Review zur Booster­barkeit nach Tollwut­impfung [28], der 36 Studien inkludierte, von denen 19 für eine Metaanalyse geeignet waren. Die Antikörperspiegel nach primärer Impfung mit einem i.d. Schema waren niedriger als nach i.m. Applikation, in beiden Fällen war jedoch auch nach langer Zeit eine adäquate Booster­barkeit gegeben.

Es gibt auch Daten – allerdings aus kleineren Studien mit einem nicht sehr breiten Altersspektrum (cave Primär­immunisierung bei Personen > 60 Jahre!) –, die zeigen, dass eine einzige Tollwut­impfung (eine Injektion i.m. oder zwei simultane Injektionen i.d.) genügt, um durch einen Booster nach einem Jahr eine robuste Immun­antwort zu erzielen [29, 30].

Das Schweizerische Experten­komitee für Reisemedizin hat eine gegenüber der WHO-Empfehlung etwas modifizierte Impf­empfehlung abgegeben [31]. Demnach sollen für die Grund­immunisierung zwei Impfungen im Abstand von ≤ 28 Tagen (mindestens jedoch im Abstand von 7 Tagen) gegeben werden. Dabei gilt: Je näher das Intervall an die idealen 28 Tage kommt, desto höher dürfte der resultierende Antikörper­spiegel sein. Die i.m. Applikations­route wird der intra­dermalen vorgezogen.

Bei immunkompromittierten Personen wird explizit das bisherige Standard­schema mit Impfungen an den Tagen 0 – 7 – (21 / 28) empfohlen.

Nach einem Jahr oder später – d. h. vor einer Reise in ein Gebiet mit schlechter Gesundheits­versorgung – wird vom Schweizerischen Experten­komitee eine präexpositionelle Auffrischung empfohlen, die in den WHO-Empfehlungen nicht enthalten ist, jedoch aus immunologischer Sicht (Boosterung) plausibel erscheint.

2.6 Empfehlungen

• Die prinzipielle Empfehlung der zugelassenen prä­expositionellen Tollwut­impf­schemata an den Tagen 0 – 7 – 21 oder 0 – 3 – 7 bleibt weiterhin aufrecht.
• Für die präexpositionelle Tollwut­prophylaxe bei Reisenden können alternativ gemäß der WHO-Empfehlung zwei Impfungen an den Tagen 0 – 7 oder 0 – 28 (Beobachtungen zeigen, dass ein größeres Intervall zu höheren Titern führt) empfohlen werden und eine Auffrischung nach einem Jahr bzw. vor möglicher Exposition (Begründung: immunologische Überlegungen, um langlebige Plasma- und Memory-Zellen zu erhalten) [27].
• Als primäre Applikations­route wird die intra­muskuläre Verabreichung empfohlen. Eine intra­dermale Verabreichung ist alternativ möglich und gleich­wertig (und hat den Vorteil, Impfstoff zu sparen, was bei Versorgungs­engpässen günstig erscheint). Eine weitere Auffrischung nach spätestens zehn Jahren, um die lebens­lange Booster­barkeit aufrecht­zuerhalten, erscheint immunologisch (und in Anlehnung an die Erfahrung mit anderen Protein­impfstoffen) plausibel, ist jedoch nicht evidenz­basiert.

3. Japanische Enzephalitis

3.1 Epidemiologie

Die Japanische Enzephalitis (JE) gehört zu den häufigsten viralen Erkrankungen in Asien (China, indischer Subkontinent und Südost­asien) mit jährlich etwa 50.000 Erkrankungen, davon ca. 15.000 mit tödlichem Ausgang. Während die Fallzahlen in Ländern wie China, Korea oder Japan infolge lokaler Impf­programme deutlich zurück­gegangen sind, kann man in den letzten Jahren einen deutlichen Anstieg von JE in den Bevölkerungen von Bangladesch, Myanmar, Nepal, Thailand, Vietnam und Indonesien verzeichnen (siehe Abb. 3); dabei liegt die Sero­prävalenz in den Hoch­endemie­zonen über 20 %.

Abbildung 3: Verbreitung der Japanischen Enzephalitis Quelle: modifiziert nach [7] Click on the figure icon to see higher resolution

Für Reisende aus Nicht­endemie­gebieten ist das Erkrankungs­risiko mit dem JE-Virus allerdings generell als niedrig einzustufen. So wurden in einem Review zu den zwischen 1973 und 2008 publizierten Studien in 36 Jahren nur 55 Fälle bei Reisenden aus 17 Ländern gefunden [32]. 60 % dieser Fälle waren Touristen (oder „Visiting Friends and Relatives“), 16 % waren Auswanderer („expatriates“ oder kurz „expats“), 11 % Soldaten, bei 13 % war der Zweck der Reise unklar. Von den 29 Reisenden, für die Impfdaten zur Verfügung standen, war kein Einziger gegen JE geimpft. Die häufigsten Ansteckungs­orte waren Thailand, Indonesien, China und die Philippinen.

3.2 Impfstoffe

Der in Europa ab dem 3. Lebensmonat zugelassene und in Österreich verfügbare Impfstoff ist ein mit Aluminium adjuvierter Ganzvirus-Totimpfstoff (Ixiaro^®), der den in Verozellen gezüchteten JE-Virusstamm SA₁₄-14-2 (Genotyp III) enthält. Die früher verwendeten (aber nicht in Europa zugelassenen) JE-Impfstoffe, bei denen das Virus auf Mäuse­hirnen angezüchtet wurde, sind nicht mehr erhältlich.

3.3 Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Kontraindikationen sind hohes Fieber und Unverträglichkeiten von Impfstoff­bestandteilen. Nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung sollte eine Impfung während der Gravidität oder in der Stillzeit durchgeführt werden (da hierzu keine Daten verfügbar sind).

An Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Myalgie, gastro­intestinale Störungen und Haut­veränderungen / lokale Reaktionen zu nennen.

3.4 Impfschema

Das Standardimpfschema mit dem zugelassenen JE-Impfstoff, das sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern (ab zwei Monaten) angewandt werden kann, besteht aus zwei Impfungen im Abstand von vier Wochen und einer Auffrischungs­dosis nach zwölf bis 24 Monaten. Nach Boosterung besteht eine Seroprotektions­rate von nahezu 100 %. Zugelassen ist auch ein Kurzschema (0 – 7), das aber zur Zeit nur bei Erwachsenen angewandt werden kann, da die Studien nur Personen zwischen 18 und 65 Jahren eingeschlossen hatten. Die Studien zeigten die Gleich­wertigkeit zwischen Kurz­schema (0 – 7) und Langschema (0 – 28) [33]. Die Antikörper­spiegel nach einem Jahr entsprachen nach dem Kurzschema jenen des 0 – 28-Regimes [34]. Versuche, nur eine Dosis oder eine doppelte Dosis auf einmal zu verabreichen, führten hingegen nicht zu akzeptablen Sero­konversions­raten. Diese lagen bei einmaliger Verimpfung einer doppelten Dosis, jeweils am Tag 56 nach Impfung, bei 41 %, bei einer einmaligen, einfachen Dosis bei 26 % [35]. Allerdings lag die Serokonversions­rate bei Patienten, die zunächst nur eine (einfache oder doppelte) Impfdosis erhalten hatten, bei fast 100 %, wenn sie im Monat 11 oder 23 geboostert wurden [36]. Ein Jahr nach einem Booster zu Monat 11 (d. h. zu Monat 24) lag die Seroprotektions­rate noch bei 88 % [36]. Daher sollte vorzugs­weise von den beiden zugelassenen Schemata nicht abgegangen werden.

Nach der empfohlenen Auffrischungs­impfung (nach ein bzw. zwei Jahren) ist laut Fach­information mit einem Schutz für zehn Jahre zu rechnen. In einer österreichisch­deutschen Studie wurde mittels eines mathematischen Modells eine Schutzdauer von ca. 14 Jahren nach dem Booster errechnet [37]. Personen, die mit dem früher verwendeten, aus Maushirn gewonnenen Impfstoff (JE-MB) eine vollständige Grund­immunisierung erhalten haben, können mit JE-VC problemlos aufgefrischt werden [38 – 40]. Die mit JE-MB grund­immunisierten und mit JE-VC geboosterten Personen waren zwei Jahre danach nicht nur gegen den JE-Impfstamm geschützt; die Seroprotektions­raten gegen Stämme der Genotypen I bis IV lagen zwischen 89 % und 100 % (gegen Genotyp V wurde nicht getestet) [40].

3.5 Empfehlungen

• Ein konsequenter Mücken­schutz (Abend- und frühe Nacht­stunden) mit Repellenzien und Insektizid-behandelten Kleidern ist wichtig.
• Die zugelassenen Impfschemata gegen Japanische Enzephalitis sollten verwendet werden.
• Ist eine Grundimmunisierung nicht abgeschlossen (d. h. nur eine Impfung), so sollte mit der Grund­immunisierung neu begonnen werden. Sind jedoch bereits zwei Impfungen verabreicht worden, sollte eine dritte Impfung auch nach längerem Intervall (bis zu 10 Jahre) möglich sein (entsprechende Studien dazu fehlen aber).
• Nach Grundimmunisierung und einer Boosterung nach zwölf bis 24 Monaten (0 – 28 – 365) ist von einer Impf­schutz­dauer von (mindestens) zehn Jahren auszugehen.
• Eine Grundimmunisierung bei Personen > 60 Jahren führt zu deutlich niedrigeren Antiköper­spiegeln und einem höheren Prozent­satz von Non­respondern (47 %) als bei jüngeren Personen [41]. Ein zusätzlicher konsequenter Mücken­schutz ist daher bei älteren Personen besonders wichtig. Eine Auffrischung nach einem Jahr ist bei diesen Personen unbedingt anzuraten [41].

4. Typhus

4.1 Epidemiologie

Die Datenlage zur weltweiten Typhus­inzidenz ist (besonders auf dem afrikanischen Kontinent) sehr inkomplett, und daher lassen sich nur schwer gesicherte Aussagen treffen [42].

Dennoch kann weltweit eine kontinuierliche Abnahme der gemeldeten Typhus­fälle verzeichnet werden, und zwar sowohl bei der absoluten Zahl der Fälle als auch relativ zur Bevölkerungszahl [43]. Die Inzidenz korreliert eng mit dem Zugang zu sauberem Wasser [42].

Der Großteil der Fälle (ca. 60 %) tritt bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren auf. Die „Case Fatality Rate“ in Endemie­gebieten liegt bei 2,8 % der hospitalisierten Patienten.

Eine Schweizer Studie zeigte eine deutliche Abnahme der Typhus­fälle bei Reisenden zwischen 1993 und 2004, wobei das Risiko auf dem indischen Subkontinent am höchsten war [44]. „Visiting Friends and Relatives“ haben im Vergleich zu anderen Reisenden ein etwa zehnmal so hohes Risiko, Typhus zu importieren [45].

In Österreich betrug die Zahl der importierten Typhus­fälle zwischen 2007 und 2017 rund zehn pro Jahr, der Großteil davon aus Südasien (die Herkunft wurde allerdings erst ab 2011 im elektronischen Melde­verzeichnis dokumentiert). In dieser Periode trat in Österreich kein Typhus-Todesfall auf [46].

Abb. 4 zeigt eine aktuelle Verbreitungs­karte.

Abbildung 4: Weltweite Verbreitung von Typhus Quelle: modifiziert nach [42] Click on the figure icon to see higher resolution

4.2 Impfstoffe

Oraler Lebendimpfstoff

Der orale Typhus-Lebendimpfstoff enthält Galaktose-Epimerase-defiziente Salmonella typhi 21a und erzeugt vor allem eine lokale Immunität im Darm. Das Impfschema lautet: je eine Gabe an den Tagen 1, 3 und 5 (in den USA ist eine vierte Gabe vorgesehen). Der Schutz­eintritt liegt etwa eine Woche nach der dritten Gabe. Die Schutz­dauer ist unklar und wird mit einem bis fünf Jahren angegeben. Auch die Schutz­rate wird sehr unterschiedlich beurteilt. Zudem kommt es zu Inter­aktionen mit verschiedenen Malaria­medikamenten und mit Antibiotika [47].

In einer Studie aus Chile, Area Occidente, mit den hierzulande erhältlichen magensaft­resistenten Kapseln wurde – bei allerdings sehr niedriger Typhus­inzidenz – eine Schutzrate von 67 % gefunden; in anderen Studien mit höherer Inzidenz allerdings nur Schutzraten von 33 % (Chile, Area Sur Oriente) bzw. 42 % (Sumatra) [43].

Parenteraler Vi-Polysaccharidimpfstoff

Ein i.m. (evtl. auch s.c.) applizier­barer, nicht konjugierter Polysaccharid­impfstoff (Vi-PS) ist ebenfalls erhältlich. Es handelt sich um eine einmalige Impfung, die drei Jahre Schutz gewähren soll, wobei die Schutzrate mit 60 bis 70 % angegeben wird. Hier gibt es allerdings keine Daten für Reisende. Die einzige Studie, die sich auf einen Zeitraum von 36 Monaten bezieht, zeigte eine Schutz­rate von lediglich 55 % [48].

In einem Challenge-Modell verglich eine rezente Studie den zugelassenen, unkonjugierten Polysaccharid­impfstoff (Vi-PS) mit einem noch nicht zugelassenen konjugierten Kandidaten-Impfstoff (Vi-TT) bei ungeimpften Probanden. Die Wirksamkeit lag bei 54,6 % für Vi-TT und bei 52,0 % für Vi-PS [49].

4.3 Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Der orale Lebendimpfstoff ist bei immun­supprimierten Personen laut Fach­information kontra­indiziert. Es lässt sich jedoch argumentieren, dass der in der Impfung verwendete Stamm Salmonella typhi 21a aufgrund eines induzierten Enzym­defekts keine Galaktose verstoffwechseln und deshalb auch nicht invasiv werden kann. Allerdings wäre die Wirkung der Impfung bei Immun­supprimierten wohl noch schlechter als bei Immun­kompetenten.

Folgende Nebenwirkungen werden für den oralen Impfstoff angegeben: gastro­intestinale Störungen, Fieber, Kopf­schmerzen, Haut­veränderungen, Allergien und Schwindel. Der Polysaccharid­impfstoff kann folgende Neben­wirkungen haben: lokale Reaktionen, Fieber, Anaphylaxie, gastro­intestinale Störungen, Müdigkeit und vaso­vagale Synkopen.

4.4 Impfstrategie

Für die Impfempfehlung und die Durch­führung (oder Nicht-Durchführung) einer Typhus­impfung gelten folgende drei Über­legungen:

• Die Typhus­inzidenz ist bei Reisenden rückläufig und insgesamt sehr gering. In den D-A-CH-Ländern hat es seit Jahren keinen Todesfall mehr gegeben.
• Die Wirksamkeit der derzeit verfügbaren Impfstoffe ist für Reisende nicht gut evaluiert. Sie zeigen insgesamt jedoch eine sehr bescheidene Effektivität (die allerdings auch nicht geringer ist als z. B. jene der Influenza­impfung).
• Typhus ist behandelbar, was allerdings durch vorhandene Antibiotika­resistenzen erschwert wird. Die Auswahl des geeigneten Antibiotikums muss sich nach der lokalen Resistenz­situation richten [50].

Das Für und Wider der Typhus­impfung lässt sich anhand unterschiedlicher Kriterien darstellen.

Kriterium Impfstoff:

• Für die Impfung spricht zunächst die gute Verträglichkeit, der geringe Preis, die hohe Akzeptanz durch Reisende, die Tatsache, dass es sich um eine schwere, hospitalisierungs­pflichtige Erkrankung handelt, und die Probleme mit der Antibiotika­resistenz.
• Dagegen spricht die insgesamt mäßige Wirksamkeit, der mangelhafte Effektivitäts­nachweis bei Reisenden, das Fehlen einer klar definierten Schutz­dauer, die Tatsache, dass es sich um eine behandelbare Erkrankung handelt, und der eher geringe Impf­benefit [51].

Kriterium Reiseziel:

• Empfehlung zur Impfung ergeben sich aus Inzidenz­raten von Typhus­erkrankungen bei Reisenden nach Indien und ostwärts bis einschließlich Papua-Neuguinea, weiters in die ressourcen­ärmsten Länder Afrikas, und generell eher dann, wenn ländliche Regionen besucht werden.
• Keine Notwendigkeit der Impfung ergibt sich beim Besuch touristisch gut erschlossener Destinationen, wie z. B. Städte­reisen.

Kriterium Reisende:

• Geimpft werden sollten Expats, Personen mit Langzeit­aufenthalten im Endemie­gebiet, Personen, die unter schlechten hygienischen Bedingungen reisen, „Visiting Friends and Relatives“ sowie Personen unter Protonen­pumpen­hemmern bzw. mit Achlorhydrie.
• Nicht geimpft werden sollten Touristen (z. B. Bade­aufenthalte, geführte Rund­reisen, Städte­tourismus) und Geschäfts­reisende.

4.5 Empfehlungen

• Insgesamt sollte die Indikation für die Typhus­impfung präziser gestellt werden.
  • Eine Impfung ist vorwiegend für den südasiatischen und teilweise für den südost­asiatischen Raum absolut vertretbar.
  • Die Impfindikation für andere Reise­ziele hängt von der Art der Reise und der lokalen Epidemiologie ab.
  • Lokale Ausbrüche sollten für die Indikation stärker gewichtet werden (siehe [52]).
• Die eingeschränkte Wirksamkeit der Typhus­impfung muss den Impflingen gegenüber erwähnt werden.
• Lebensmittel-, Wasser- und Hände­hygiene haben einen bedeutenden Stellen­wert in der Prävention des Typhus.
• Konjugatvakzinen werden erst in einigen Jahren in der EU zur Verfügung stehen.

5. Meningokokken

5.1 Epidemiologie

Die fünf humanpathogenen Meningokokken-Serogruppen zeigen sehr unterschiedliche Verbreitungs­muster. In den Industrie­ländern (inkl. Latein­amerika) herrschen die Sero­gruppen B und C vor, während im sogenannten afrikanischen Meningitis­gürtel vor allem die Sero­gruppen C, W und X eine Rolle spielen. Die Serogruppe A, die vormals in Afrika vorherrschend war, ist aufgrund von Impf­kampagnen deutlich zurückgegangen.

Abbildung 5 zeigt den afrikanischen Meningitis­gürtel, der sich von Senegal, Gambia und Guinea-Bissau im Westen des Kontinents bis nach Äthiopien im Osten zieht. Diese Länder haben ein hohes endemisches Risiko, während Länder nördlich und südlich des Gürtels (erweiterter Meningitis­gürtel) ebenfalls ein erhöhtes, aber nicht ganz so hohes Risiko aufweisen.

Abbildung 5: Der afrikanische Meningitisgürtel Quelle: modifiziert nach [7] Click on the figure icon to see higher resolution

Die Länder des Meningitis­gürtels zeigen weltweit die höchste Inzidenz an invasiven Meningokokken­erkrankungen. In den Trocken­zeiten (Dezember bis Juni) treten dort periodisch, alle fünf bis zwölf Jahre, große Epidemien mit bis zu 1.000 Fällen / 100.000 Einwohner auf, die alle Alters­gruppen betreffen. Außerhalb von Epidemien sind vor allem kleine Kinder betroffen.

Hochrisikogebiete können aber auch der Nahe Osten / Arabische Halbinsel, Nordafrika und Ostafrika sein.

Bei Reisen in den Meningitisgürtel sollte die konjugierte, quadrivalente Impfung gegen die Sero­gruppen A, C, W135 und Y verabreicht werden. Zu beachten ist jedoch auch, dass ein nicht unbeträchtlicher Teil der im Meningitis­gürtel auftretenden Meningitiden nicht durch Meningokokken, sondern durch Pneumokokken verursacht wird [53].

Daher ist eine Pneumokokken­impfung auf jeden Fall für Kinder und ältere Menschen zu erwägen. Weiters lässt sich argumentieren, dass bei relativer Zunahme von Pneumokokken als Meningitis­erreger auch Personen außerhalb der genannten Risiko­gruppen gegen Pneumokokken geimpft werden [53].

Hadj: Die sogenannte Hadj (Pilger­fahrt von Muslimen nach Mekka, Saudi-Arabien) findet jährlich statt und ist mit ca. zwei Millionen Pilgern die größte Menschen­ansammlung der Welt. Es kann dabei zu großen Ausbrüchen an Meningokokken­infektionen kommen, die ca. zur Hälfte die lokale Bevölkerung (v. a. Kinder), zur anderen Hälfte Pilger betreffen, durch deren Heimkehr dann eine weltweite Ausbreitung möglich ist. Bei den Ausbrüchen 2000 / 2001 kam es zu einem Wechsel des Haupt­erregers von Serogruppe A zu einem hyper­virulenten Stamm aus Serogruppe W. Saudi-Arabien schreibt für die Einreise eine konjugierte quadrivalente Impfung vor, die mindestens zehn Tage, höchstens fünf Jahre alt sein darf.

Andere Länder: Bei Reisen in Länder abseits des Meningitis­gürtels und der Hadj ist eine Meningitis­impfung in der Regel nur dann empfohlen, wenn in diesen Ländern Ausbrüche vorliegen oder besondere Risiko­faktoren bestehen. Kinder und Jugendliche sollten nach den Empfehlungen des Österreichischen Impfplans geimpft sein, wobei auch die Empfehlungen des Reiselands zu beachten sind. Was die Wirksamkeit der Impfung betrifft, liegen Daten bis zu fünf Jahren vor – deshalb sollten bei entsprechendem Expositions­risiko Boosterungen alle fünf Jahre durchgeführt werden.

Tabelle 2 zeigt weitere Faktoren, die das Risiko für Meningokokken­erkrankungen beeinflussen.

Tabelle 2: Risikofaktoren für Meningokokkenerkrankungen Art der Reise Aktivitäten während der Reise, Länge des Aufenthalts Interaktion mit lokaler Bevölkerung Interaktion mit großen Menschenansammlungen Individuelle RF Asplenie Angeborene Komplementdefekte, andere Immundefekte HIV-Infektion (5 –13fach erhöht), Rauchen (2 – 3fach erhöht), chronische, mit Immunsuppression einhergehende Erkrankungen Besondere RF Jugendliche und Studenten in Gemeinschafts­unterkünften MSM („Men who have sex with men“) Massenveranstaltungen wie Sportereignisse und Musikfestivals, Hadj

Massenveranstaltungen: Bestimmte Massen­veranstaltungen (mit per definitionem mehr als 1.000 Teilnehmern) wie z. B. Sport­ereignisse oder Tanzfeste können eventuell das Risiko für kleinere Meningokokken­ausbrüche mit sich bringen [54]. Hier sind Meningokokken­impfungen (A, C, W135, Y und B) vor allem auch für jugendliche Teilnehmer zu erwägen.

Reiseunabhängige Impfempfehlung:

Colleges und Universitäten: Nach den Ländern des Meningitis­gürtels und der Hadj ist die dritt­häufigste Ursache von Meningokokken­infektionen weltweit bereits der Aufenthalt in Schlaf­sälen von Gemeinschafts­einrichtungen (v. a. Colleges und Universitäten in den USA). Betroffen sind vor allem Erst­semestrige („freshmen“). Früher war der Erreger typischer­weise Sero­gruppe C, nach Einführung der quadrivalenten Impfung kam es in den letzten Jahren zu Ausbrüchen durch Sero­gruppe B, sodass in manchen Institutionen bereits die Impfung gegen Sero­gruppe B verpflichtend ist [55].

Risikogruppe Homosexuelle / MSM: Die nasopharyngeale Besiedelung mit Meningokokken ist bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), häufiger als bei hetero­sexuellen Männern. Auch urethrale und rektale Kolonisationen wurden beobachtet. Meningokokken­ausbrüche (Sero­gruppe C) unter MSM wurden seit 2001 aus nordamerikanischen Städten gemeldet. In Folge führten dort viele Großstädte kostenlose Impf­aktionen für diese Risiko­gruppe, auch für Nicht­versicherte, ein.

Auch in Europa gab es 2013 derartige Ausbrüche in MSM-Communities, etwa in Paris, in Belgien oder in Berlin. Aus den Niederlanden und Großbritannien wurden keine solchen Ausbrüche berichtet, was möglicherweise mit den guten Durch­impfungs­raten zusammenhängt.

Die quadrivalente Impfung, aber auch die Impfung gegen Sero­gruppe B ist für MSM mit Risiko­verhalten zu empfehlen. Aufgrund der hohen genetischen Homologie zwischen Neisseria meningitidis und N. gonorrhoeae könnte es durch Impfung gegen Gruppe-B-Meningokokken (4CmenB – Bexsero^®) auch zu reduzierten Raten an Gonorrhoe kommen [56].

Risikogruppe Immunsupprimierte / HIV: HIV-positive Personen haben ein um den Faktor 5 –13 erhöhtes Risiko für Meningokokken­erkrankungen. In den USA gibt es daher seit 2016 die Empfehlung, alle HIV-positiven Menschen mit dem quadrivalenten Impfstoff (A, C, W135, Y) zu impfen [57]. Europäische Fach­gesellschaften haben diese Empfehlung bisher noch nicht übernommen. HIV-positiven Reisenden sollte die Impfung jedoch angeboten werden, vor allem wenn zusätzliche Risiko­faktoren (riskantes Sexual­verhalten, Besuch von Massen­veranstaltungen, Nikotin­abusus etc.) vorliegen.

HIV-positiven Reisenden sollte die Impfung (bevorzugt gegen A / C / W135 / Y und B) jedoch angeboten werden.

5.2 Impfstoffe

Es gibt neben den monovalenten Impfstoffen gegen die Sero­gruppen C (und A, dies aber nicht in Europa) seit einigen Jahren tetravalente Impfstoffe gegen die Sero­gruppen A, C, W135 und Y (Nimenrix^®, Menveo^®). Es handelt sich dabei um Tot­impfstoffe, die an ein Trägerprotein gekoppelte Kapsel­polysaccharide der Erreger enthalten.

Weiters gibt es nun auch Impfstoffe gegen Meningokokken Sero­gruppe B (Bexsero^®, Trumenba^®), bei denen es sich (im Unterschied zu den gegen die anderen Serogruppen gerichteten Polysaccharid­impfstoffen) um Protein­impfstoffe handelt.

5.3 Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Kontraindikationen sind nicht beschrieben.

Impfstoffe gegen Sero­gruppen A, C, W135, Y: Lokale Reaktionen, Appetit­losigkeit, Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Magen / Darm, Haut, Fieber, Müdigkeit, psychogene Reaktionen.

Impfstoffe gegen Serogruppe B: lokale Reaktionen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Muskel- oder Gelenk­schmerzen, Schüttel­frost, Fieber, Ess­störungen, ungewöhnliches Schreien, Krämpfe, Diarrhö, Erbrechen, Haut­ausschläge und psychogene Reaktionen.

5.4 Impfstrategie

Die tetravalenten Impfstoffe gegen die Serogruppen A, C, W135 und Y werden bei Kindern ab zwei Jahren (bei Nimenrix^® laut Fach­information ab der 6. Lebenswoche), Jugendlichen und Erwachsenen als Einzel­dosis i.m. verabreicht.

Bexsero^® wird (außer bei Kindern unter fünf Monaten) als zwei Einzel­dosen im Abstand von mindestens einem Monat gegeben, eine Auffrischung ist derzeit nicht vorgesehen.

Für Trumenba^® existieren zurzeit zwei Schemata (zugelassen ab 10 Jahren): entweder zwei Dosen im Abstand von sechs Monaten oder drei Dosen (zwei im Abstand von einem Monat und eine dritte Dosis vier Monate später). Nach beiden Schemata sollte bei bestehendem Risiko einer invasiven Meningokokken­erkrankung eine Auffrischungs­impfung in Betracht gezogen werden. Bexsero^® und Trumenba^® sind nicht austauschbar verwendbar.

5.5 Empfehlungen

• Alle Kinder und Jugendlichen sollten gemäß dem Österreichischen Impfplan gegen Meningokokken geimpft werden.
• Als Reiseimpfung ist die Meningokokken­impfung (gegen A / C / W135 / Y und B) für Reisende in Hoch­risiko­gebiete wie z. B. Saudi-Arabien (Hadj – hier ist die Impfung verpflichtend), den afrikanischen Meningitis­gürtel und in Länder mit aktuellen Ausbrüchen zu empfehlen. (In diesem Kontext sollte auch an Jugendliche und junge Erwachsene gedacht werden, die für eine gewisse Zeit im Kontext von Hilfs- und Sozial­projekten nach Afrika reisen.)
• Weiters sind Impfungen gegen Meningokokken (A / C / W135 / Y und B) zu erwägen:
  • In Gebieten mit mittlerem Risiko bei Gegebenheiten, die mit einer Risiko­erhöhung einhergehen. Dazu gehören: langer Aufenthalt, viel Kontakt mit lokaler Bevölkerung, Kontakt mit großen Menschen­ansammlungen.
  • In Gebieten mit allgemein niedrigem Risiko falls
    • Umstände mit höherer Infektions­wahrscheinlichkeit bestehen. Dazu gehören Jugendliche an Universitäten oder in Studenten­heimen, besonders im anglo­amerikanischen Raum, Massen­veranstaltungen und sexuelles Risiko­verhalten (MSM).
    • Bei Personen, bei denen individuell eine erhöhte Anfälligkeit besteht durch angeborene oder erworbene Erkrankungen wie z. B. Asplenie, gewisse Immun­defekte, HIV-Infektion, chronische Erkrankungen, die mit Immun­suppression einhergehen, und Nikotin­abusus.

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published online: 31 January 2019

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